Dokumentacja medyczna to wszystkie materiały, w których można znaleźć dane i informacje medyczne nt. stanu zdrowia pacjenta, a także świadczeń zdrowotnych, z jakich dana osoba korzysta podczas pobytu w szpitalu lub wizyty lekarskiej w przychodni. Do prowadzenia takiej dokumentacji zobowiązane są wszystkie podmioty lecznicze, zarówno państwowe, jak i prywatne.
W jakiej formie przechowuje się dane medyczne?
Do sierpnia 2014 roku w polskiej służbie zdrowia mieliśmy do czynienia z „tradycyjną” dokumentacją medyczną, występującą w wersji papierowej. Od naznaczonej daty placówki służby zdrowia są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji komputerowej, tworzonej w oparciu o odpowiednio zabezpieczony system teleinformatyczny. Dąży się ponadto do digitalizacji danych dotyczących stanu zdrowia poszczególnych pacjentów, które zostały zgromadzone i były przechowywane w formie papierowych kart.
Jaki jest czas przechowywania dokumentacji medycznej?
Najprościej rzecz ujmując, czas przechowywania poszczególnych dokumentów jest zróżnicowany i zależny od rodzaju dokumentów, niektórych okoliczności śmierci (wypadek, zatrucie) lub wieku pacjenta (tutaj: szczegółowe informacje o przechowywaniu dokumentów). Każda placówka służby zdrowia zobowiązana jest do przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta przez dwadzieścia lat liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieją jednak pewne wyjątki od tej reguły. Jest ich na szczęście stosunkowo niewiele.
Kiedy okres przechowywania dokumentacji może ulec zmianie?
Bywają sytuacje, w których podany wyżej okres dwudziestu lat może zostać zmieniony. Ma to miejsce na przykład wówczas, gdy zgon pacjenta nastąpił w wyniku uszkodzenia ciała lub zatrucia. Wówczas dwadzieścia zmienia się w trzydzieści lat, co oczywiście należy uwzględnić. Jeśli natomiast chodzi o zdjęcie rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją pacjenta, okres ten skraca się do lat dziesięciu. Skierowania lub zlecenia przechowuje się przez pięć lat, a dokumentację medyczną dzieci, które nie ukończyły drugiego roku życia placówki są zobowiązane archiwizować przez dwadzieścia dwa lata.
Dostęp do dokumentacji medycznej
Oczywiście wgląd w dokumentację medyczną nie może być niczym nieograniczony i całkowicie dowolny. Jest ona własnością podmiotu leczniczego, który musi zapewnić jej należytą ochronę, a zasady udostępniania jej są wyraźnie określone w ustawie o prawach pacjenta. Podmiot będący w posiadaniu dokumentacji ma obowiązek okazać ją pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta, a także upoważnionym organom oraz innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, organom rentowym, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, sądom, ministrowi zdrowia, a także w kilku innych przypadkach, które zostały wyraźnie określone w podanej powyżej podstawie prawnej. Formy udostępniania dokumentacji medycznej to: wgląd, wyciągi, odpisy lub kopie, a także oryginał wydany za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony do tego organ lub podmiot tego zażąda.